ALCOOLISATION DES METASTASES OSSEUSES




 
 
 
 
 
 
 
 

MECANISME
TECHNIQUE
LES COMPLICATIONS 
INDICATIONS ET RESULTATS
CONCLUSION
MEDLINE 
AJOUTER UN CAS CLINIQUE

 
 

MECANISME


L'alcoolisation tumorale métastatique osseuse consiste à interrompre la stimulation nerveuse d'origine osseuse. En effet l'endoste présente une innervation qui est largement stimulée par la libération de médiateurs (PG, Bradykinines, histamine, substance P) provenant de l'envahissement tumoral. 
Ceci est retrouvé essentiellement dans le cadre de métastases osseuses de petites tailles (3 à 6 cm). En plus de cette douleur par hyperactivation nerveuse, une symptomatologie douloureuse s'ajoute à cause de la mise sous tension du périoste et de la compression de structures avoisinantes.

Ainsi l'alcool entraîne tout d'abord rapidement la mort cellulaire par déshydratation et coagulation des protéines intracellulaires puis provoque une fibrose post nécrotique de la tumeur.
Son rôle est donc double pour les métastases osseuses puisqu'il assure une désinnervation nociceptive puis une atténuation de la compression tumorale locale.

TECHNIQUE 

L'alcoolisation est réalisée sous contrôle scanographique.
La lésion osseuse est balayée en scanographie, déterminant ainsi la zone tumorale à traiter. Après repérage cutané, la lésion est ponctionnée sous anesthésie locale des plans cutanés, sous-cutanés et de la région péritumorale avec une aiguille de 20 G de type ponction lombaire ou Chiba 22G. 
Une fois l'emplacement de l'aiguille contrôlé par TDM, on réalise une injection intratumorale d'un anesthésique local (xylocaïne 1 %) et un produit de contraste pour déterminer la diffusion de l'alcool. Après quelques coupes TDM de contrôle, l'éthanol à 96 % peut être injecté.
Si au contrôle le produit de contraste est absent cela signifie que la position de l'aiguille est intravasculaire et qu'il faut la modifier.
S'il existe au contraire une fuite de produit de contraste vers des structures telles que uretère, nerf sciatique ou canal rachidien par exemple la procédure sera interrompu ou l'aiguille repositionnée.

Contre-indication a l'alcoolisation 

La quantité d'alcool à injecter dépend de la taille de la tumeur. En général, pour une métastase de moins de 3-4 cm de diamètre, 1,5 à 3 cm3 d'éthanol suffisent, mais pour des lésions plus volumineuses, la dose peut atteindre 15 cm3. L'injection d'alcool est douloureuse, mais la xylocaïne injectée avant l'éthanol atténue ces brûlures.
Néanmoins si la métastase osseuse est proche ou au contact du rachis une neuroleptanalgésie est souhaitable.

Il est important de contrôler la bonne diffusion de l'alcool dans la lésion. L'éthanol se voit sous forme d'une hypodensité négative sur les coupes scanographiques. Si la distribution de l'alcool n'est pas satisfaisante, plusieurs aiguilles sont placées et l'injection d'éthanol est renouvelée.
Les zones d'ostéolyse sont habituellement les plus douloureuses. Il y a donc lieu de traiter ces zones en priorité c'est à dire les interfaces os-tumeur.

En cas de réapparition des douleurs ou lorsque l'action antalgique s'avère incomplète, la procédure peut être répétée dans un intervalle de 2 à 4 semaines.  Après chaque séance d'alcoolisation survient une nécrose tumorale qui doit être évacuée par simple ponction-aspiration lors du traitement suivant.
Dans certains cas on pourra aisément associer à l'alcoolisation une sympatholyse dorsale voire une neurolyse radiculaire (hormis bien entendu celle assurant une fonction vitale ou sphinctérienne).

LES COMPLICATIONS 

A la suite d'une alcoolisation elles sont tout à fait exceptionnelles. L'effet secondaire le plus fréquemment rencontré se limite à des brûlures locales signalées par les patients pendant les 24 premières heures.
L'hyperuricémie et la fièvre sont très rares mais apparaissent liées a une nécrose tumorale massive post alcoolisation.
Les complications déficitaires neurologiques (paraplégie, nerf sciatique) sont liées à un manque de rigueur dans la technique et/ou à l'utilisation de la scopie simple.

INDICATIONS ET RESULTATS

Les indications de l'alcoolisation tumorale sont les suivantes : douleurs, déficits neurologiques, danger de fractures pathologiques, danger d'immobilisation, doses élevées d'antalgiques, échec des traitements conventionnels.
L'alcoolisation des métastases osseuses donne les meilleurs résultats avec consolidation des fractures pathologiques et diminution des algies tumorales. Pour obtenir de bons résultats, l'alcoolisation doit être répétée. L'effet antalgique apparaît rapidement dans les deux jours suivant l'alcoolisation. Cet effet est observé chez la plupart des patients et il est renforcé et maintenu par la répétition du geste. La durée de l'effet antalgique est de 10 à 27 semaines.
Les meilleurs résultats sont obtenus avec des tumeurs de 3 à 6 cm de diamètre.
La réduction du volume tumoral est obtenue dans 25 % des cas. Dans la majorité des cas, le volume tumoral reste stable (58 %) et dans 17 % des cas, la tumeur continue à évoluer. En moyenne, les métastases volumineuses nécessitent quatre à six séances d'alcoolisation pour obtenir un effet antalgique notable.
Des consolidations de fractures pathologiques ont été décrites après plusieurs séances d'alcoolisation. 


Alcoolisation costovertébrale

Dans le cas de localisations secondaires vertébrales, l'injection d'alcool peut être dangereuse en raison du risque potentiel de lésions médullaires en cas de fuite intracanalaire de l'éthanol. L'injection d'alcool doit être proscrite si le produit de contraste injecté avant l'éthanol met en évidence une communication intracanalaire.
Lorsque l'alcoolisation reste possible, une décompression médullaire peut être obtenue par réduction du volume tumoral. 
La chimiothérapie intratumorale peut éventuellement remplacer l'alcool dans ces cas.
 
 

Alcoolisation costale

CONCLUSION

L'alcoolisation des métastases osseuses représente une technique simple à mettre en oeuvre et peu invasive. 
Elle est réalisée essentiellement dans un but antalgique. 
L'effet antalgique rapidement obtenu chez la plupart des patients est remarquable et apporte un confort de vie tout à fait intéressant. Par ailleurs, une réduction du volume tumoral est possible. 
L'alcoolisation tumorale peut être largement utilisée dans le traitement palliatif des tumeurs seule ou en association avec d'autres thérapeutiques, permettant ainsi de réduire les doses des antalgiques conventionnels (opiacés par exemple). 
La simplicité et l'innocuité de la technique permettent sa réalisation en ambulatoire. 
Dans les 24 premières heures suivant l'intervention des picotements et brûlures locales peuvent survenir, mais elles ne nécessitent que rarement une augmentation de la posologie des antalgiques pendant cette période. 
Le contrôle scanographique de ce geste permet une précision optimale et reste peu invasif. 
Les coupes TDM permettent par ailleurs une bonne appréciation de la diffusion de l'éthanol.
Les malades doivent être systématiquement suivis et recontrôlés toutes les trois semaines en vue d'un éventuel renouvellement du geste.
 

AJOUTER UN CAS CLINIQUE