VERTEBROPLASTIES PERCUTANEES



 
 
MECANISME D'ACTION DE LA 
VERTEBROPLASTIE

TECHNIQUE DE VERTEBROPLASTIE

   Matériel de vertébroplastie
   Abord rachidien
   Préparation du ciment
video preparation du ciment
   Injection du ciment

INCIDENTS TECHNIQUES ET
COMPLICATIONS

   Incidents techniques
   Complications

INDICATIONS

   Angiomes vertébraux
   Métastases rachidiennes
   Tassements ostéoporotiques

MEDLINE VERTEBROPLASTIE

AJOUTER UN CAS CLINIQUE


 


 

INTRODUCTION

La vertébroplastie percutanée est une technique de radiologie interventionnelle consistant à injecter par voie percutanée du ciment acrylique dans une vertèbre pathologique, pour obtenir un effet antalgique et une consolidation de la vertèbre. Ce geste est réalisé sous neuroleptanalgésie

MECANISME D'ACTION DE LA VERTEBROPLASTIE

La vertébroplastie conjugue deux effets : stabilisation du corps vertébral et effet antalgique.
La vertébroplastie est considérée comme un procédé de stabilisation des corps vertébraux.
L'injection de ciment dans la vertèbre possède un effet antalgique, en consolidant les microfractures et en diminuant donc les contraintes mécaniques, liées à la charge ; mais elle aurait également une efficacité par le biais d'une destruction des terminaisons nerveuses de l'os normal par effet cytotoxique ou de dégagement thermique du ciment lors de sa prise.
 
 

TECHNIQUE DE VERTEBROPLASTIE

Bilan préopératoire

Des clichés standard de face et de profil mesure l'importance du tassement vertébral, l'atteinte des pédicules du mur postérieur, ainsi que l'existence ou l'apparition d'une modification des courbures rachidiennes. 
L'IRM précise l'importance de l'atteinte du corps vertébral, l'atteinte éventuelle des pédicules et de l'arc postérieur, l'existence d'une rupture du mur postérieur, l'existence ou non d'un envahissement épidural, une extension dans les parties molles. 
Le scanner de la vertèbre pathologique présente également un intérêt fondamental, car lui seul permet d'évaluer correctement l'existence d'une lyse corticale touchant soit la corticale externe du corps vertébral, soit le mur postérieur. Il permet également d'apprécier la texture globale de la vertèbre avec présence d'une lacune globale ou au contraire de microgéodes multiples, plus ou moins confluantes, de zone de condensation pathologique, tous éléments qui influent de manière importante sur la répartition du ciment dans le corps vertébral ou sa fuite éventuelle en dehors de ses limites lors de l'injection percutanée.


Contre-indication de la voie transpédiculaire




Il permet enfin d'évaluer si la voie d'abord transpédiculaire est réalisable.
Biologie comprenant coagulation et numération, bilan pré-anesthésique car le geste est réalisé dans la grande majorité des cas sous neuroleptanalgésie.
 
 

Matériel radiologique

Contrôle radioscopique, au moyen d'une table numérisée munie d'un arceau.
Variante : Contrôle scanner et amplificateur numérisé mobile. Cette technique présente l'avantage d'une visée plus précise sous contrôle scanner que sous contrôle radioscopique du corps vertébral, en particulier pour les petites lésions.

Matériel de vertébroplastie

AIGUILLE DE VERTEBROPLASTIE  PINCES DE PRÉHENSION

Aiguilles biseautées de 10 à 15 cm de long et d'un diamètre de 3 mm (10G) permettant de réaliser dans le même temps une biopsie par mise en place coaxiale d'un trocart de biopsie osseuse (15G) qui permet de réaliser plusieurs prélèvements pour examen histologique si nécessaire. 
Aiguilles de plus fin calibre (15G) aux niveaux cervical et dorsal supérieur nécessitant alors une aiguille plus fine (18G) pour réaliser une biopsie simultanée par voie coaxiale.
 
 

Abord rachidien

Celui-ci dépend de l'étage de la vertèbre à traiter, des conditions anatomiques et dans certains cas, de la présence de matériel d'ostéosynthèse.

Rachis cervical

Voie antérolatérale sur un patient en décubitus dorsal, les doigts de l'opérateur s'insinuant entre l'axe aérodigestif en dedans et l'axe vasculaire en dehors. Il est ainsi possible de repérer les quatre derniers corps vertébraux, de protéger l'axe vasculaire et le tractus aérodigestif.
( On préférera l'abord droit compte tenu du débord oesophagien habituellement gauche).

                                                   VOIE D'ABORD CERVICALE

Cette voie permet d'aborder l'ensemble des vertèbres cervicales de C2 à C7.
Compte tenu de la taille de la vertèbre cervicale, il est rarement nécessaire d'utiliser un abord bilatéral.

Rachis dorsal et lombaire

La voie transpédiculaire paraît préférable, car elle ne présente pas de risque de complication pleuroparenchymateuse au niveau dorsal ou d'hématome du psoas au niveau lombaire et expose beaucoup moins aux fuites extracorporéales par le trou de ponction. 
( Cette voie d'abord n'est pas utilisable en cas de lyse pédiculaire ou de matériel d'ostéosynthèse).

VOIE TRANSPEDICULAIRE

Transpédiculaire, le patient est placé en procubitus strict et la ponction s'effectue de face, jusqu'à ce que le trocart soit dans le corps vertébral, puis de profil. 
 

Postéro-latérale:

ABORD POSTERO-LATERAL

L'abord se fait également en procubitus. La ponction est réalisée environ un travers de main en dehors de la ligne des épineuses. La progression de l'aiguille vers le corps vertébral est suivie sous scopie dans les deux plans de l'espace (face et profil). 
En dorsal, il est impératif de vérifier que l'aiguille soit toujours en arrière de la ligne de réflexion pleurale.
( On s'aidera de l'injection de sérum physiologique ou de xylocaïne à 0,5% pour augmenter l'espace  de sécurité trocart/plèvre lors de la progression de aiguille d'anesthésie puis du trocart.
 
 

Préparation du ciment


CIMENT SURGICAL SIMPLEX

Ciment Simplex (Howmedica). Le mélange doit comporter 4 volumes de poudre de méthylmétacrylate pour 1 volume de solvant. A ce mélange est additionnée de la poudre de tungstène ou de tantale, de manière à opacifier le ciment (habituellement, on prépare 20 ml de poudre, 5 ml de solvant et 2 g de poudre de tungstène).
Le mélange est injecté lorsqu'il a atteint une phase semipâteuse. La durée de la prise du ciment ne dépasse pas quelques minutes à 18° et se réduit notablement à une température ambiante de 24°.
Le volume injecté dans une vertèbre est très variable selon le type de vertèbre et l'importance du tassement. En règle générale, il est de 2 à 8 ml.

video preparation du ciment

Injection du ciment

Seringues Luerlock 2 à 3 ml munies de poignées de préhension, sous contrôle scopique continu de profil.
L'injection de méthylmétacrylate est stoppée dès que le produit arrive au niveau du mur vertébral postérieur ou bien sur dès qu'une fuite menaçante de ciment apparaît.
Il est parfois nécessaire de modifier la position de l'aiguille, de manière à obtenir un meilleur remplissage du corps vertébral.
Dès lors que la vertèbre est remplie de manière satisfaisante, l'aiguille est retirée progressivement du corps vertébral.
On s'aidera pour cela d'une pince d'extraction chirurgicale.

Contrôle radiologique

Clichés standard ou numérisés de face et de profil, mais également par des coupes scanographiques avec reconstructions axiales et sagittales.
 
 

INCIDENTS TECHNIQUES ET COMPLICATIONS

Incidents techniques

Incidents de ponction

Voie transpédiculaire : le risque majeur de la voie transpédiculaire est la lésion de la corticale interne du pédicule.
Voie postérolatérale : au niveau dorsal, le risque est essentiellement la ponction pleurale avec risque d'hémothorax. 

Au niveau lombaire, les risques théoriques sont la ponction de la loge rénale,l'hématome du psoas et surtout la fuite de ciment par le trou de ponction.

FUITE DE CIMENT DANS LES PARTIES MOLLES

( Si la première visée postérolatérale ne permet pas un positionnement satisfaisant de l'aiguille de vertébroplastie, il est nécessaire de laisser en place le premier trocart et de réaliser une deuxième ponction pour éviter la fuite de ciment par le premier trou de ponction corticale 

Fuite de ciment dans les parties molles

Ce risque impose une excellente surveillance scopique permanente de l'injection, en particulier lorsque cette rupture corticale intéresse le pédicule ou le mur postérieur.
Au niveau du rachis cervical, les fuites antérieures par le trou de ponction sont fréquentes, habituellement de petit volume et ne sont responsables que d'une dysphagie transitoire dans la très grande majorité des cas.
 
 

Fuite de ciment dans le système veineux

Ce passage veineux apparaît en cours d'injection et nécessite son arrêt et éventuellement le repositionnement de l'aiguille pour pouvoir continuer à remplir le corps vertébral.

FUITE DE CIMENT DANS UNE VEINE

( Le risque de passage précoce de ciment dans les veines explique qu'il soit souhaitable de réaliser une phlébographie transosseuse par le trocart de vertébroplastie, lorsque la lésion apparaît très vascularisée (métastase de thyroïde ou de cancer du rein, angiomes vertébraux).

Fuite dans les disques intervertébraux

Dans les cas de métastases rachidiennes ou de tassements ostéoporotiques, il existe une communication directe entre le disque intervertébral et le corps vertébral. Cet incident n'entraîne pas de complication propre.
 
 

Complications

En regard de la fréquence de ces incidents techniques, la fréquence des complications est très faible.

Complications locales
Elles peuvent être de 3 ordres : exacerbation douloureuse locale, radiculalgies, déficit neurologique.

Augmentation des douleurs locales

Elles cèdent en quelques jours sous anti-inflammatoires non stéroïdiens ou sous corticostéroïdes.

Complications radiculaires

Le traitement spécifique peut être une intervention chirurgicale pour ablation du fragment de ciment migré ou une marcaïnisation sous contrôle scanographique.
Dans tous ces cas une guérison sans séquelles peut être obtenue.

Complications neurologiques déficitaires

Elles sont exceptionnelles.
La réalisation d'un geste chirurgical d'urgence permet de lever la compression et d'obtenir une récupération neurologique.

Complications infectieuses

Le risque théorique de spondylite justifie des mesures d'asepsie draconiennes, mais également vraisemblablement l'injection peropératoire d'antibiotiques à action retard ou de méthylmétacrylate contenant des antibiotiques .
 

On peut retenir que c'est essentiellement dans la population métastatique que les complications sont nettement plus fréquentes puisque leur fréquence est de l'ordre de 10 %.
 
 

INDICATIONS

La vertébroplastie acrylique permet d'obtenir un effet antalgique dans la plupart des lésions douloureuses du rachis d'origine tumorale ou dégénérative, responsables d'une fragilisation des corps vertébraux.
Les principales indications sont les métastases et les localisations rachidiennes d'hémopathies, les angiomes vertébraux et les tassements ostéoporotiques ou ostéopéniques.

Angiomes vertébraux

Devant un patient présentant une symptomatologie neurologique brutale ou rapidement progressive et chez lequel est diagnostiqué un angiome vertébral associé à une composante épidurale importante et compressive, il faut associer 
vertébroplastie et chirurgie. 

CAS CLINIQUE ANGIOME VERTEBRAL

Devant un patient présentant une symptomatologie neurologique progressive ou des rachialgies intenses sans signe de compression nerveuse et radiologiquement un angiome "agressif" avec composante épidurale, la vertébroplastie sera réalisée avec injection de ciment acrylique et complétée dans le même temps par une injection d'alcool absolu après ponction de l'arc postérieur angiomateux ou d'un compartiment angiomateux du corps vertébral non injecté de ciment.
Cette association permet la stabilisation vertébrale et la sclérose totale de l'angiome qui perd toute évolutivité et dont la composante épidurale s'affaisse.
 
 

Métastases rachidiennes

En cas de métastase peu radio-sensible (cancer du rein, cancer de la thyroïde, phéochromocytome malin), la vertébroplastie constitue également un moyen simple d'obtenir une consolidation du corps vertébral.
En revanche, le but de la vertébroplastie est de consolider le corps d'une vertèbre

CAS CLINIQUE MYELOME VERTEBRAL

et si la présence d'une épidurite n'est pas en soi une contre-indication à la vertébroplastie, ce geste pouvant soulager des douleurs locales en relation avec l'atteinte du corps vertébral, elle n'aura aucun effet sur les signes cliniques en rapport avec l'épidurite. 
Ainsi dans les métastases avec signes neurologiques, la vertébroplastie ne se conçoit qu'en complément du traitement radiothérapique et/ou chirurgical de stabilisation.

CAS CLINIQUE OSTEOLYSE VERTEBRALE D'ORIGINE GANGLIONNAIRE

Elle permet une consolidation du segment rachidien antérieur, en évitant de recourir à une chirurgie de corporectomie qui apparaît souvent démesurée chez des sujets polymétastatiques ou dans un état général précaire. 
Une lésion intéressant essentiellement l'arc postérieur ou le pédicule de la vertèbre ne constitue pas une indication de vertébroplastie.
De même, une extension très importante dans les parties molles ou une destruction complète du corps vertébral et de ses corticales doit inciter à ne poser l'indication de vertébroplastie qu'avec la plus extrême prudence.
 
 

Tassements ostéoporotiques

La vertébroplastie est une arme thérapeutique de choix lorsque le traitement médical est insuffisant pour calmer les douleurs.
L'effet antalgique est excellent dans plus de 90% des cas et très rapide puisqu'une reprise de l'appui est le plus souvent possible dans les 48 h.

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