Si la vascularisation artérielle des enveloppes osseuses et musculaires de la moelle est riche puisqu'elle provient de multiples artères métamériques, il en est différemment pour les voies d'apport artérielles de la moelle qui sont assez précaires : en effet, l'ensemble du cordon médullaire n'est alimenté que par 6 ou 8 artères radiculo-médullaires antérieures (destinées à 1 axe spinal antérieur) et une vingtaine d'artères radiculo-médullaires postérieures.(destinées aux axes spinaux postéro-latéraux).
La disposition de la vascularisation des enveloppes osseuses et musculo-ligamentaires de la moelle est plus simple puisqu'on ne distingue que deux régions cervicale et dorso-lombaire.
 
 

 REGION CERVICALE :

- dans la région cervicale haute (C1 à C3) il n'existe habituellement pas d'artère radiculo-médullaire antérieure et les afférences à l'axe spinal antérieur proviennent de la réunion de 2 artères spinales naissant de la terminaison de chaque artère vertébrale.
 - au niveau cervical moyen et bas l'axe spinal antérieur est alimenté par 2 à 4 artères radiculo-médullaires antérieures naissant indifféremment à droite ou à gauche de l 'artère vertébrale ou de l'artère cervicale profonde exceptionnellement de l'artère cervicale ascendante ou directement de l'artère sous-clavière. Le plus souvent, il existe 2 artères radiculo-médullaires principales, l'une naissant de l'artère vertébrale en regard du trou de conjugaison C5-C6 ou C4-C5 et une artère, dite artère du renflement cervical, naissant de l'artère cervicale profonde et pénétrant dans le canal rachidien par le trou de conjugaison C7-D1. Cette artère assure la vascularisation du renflement cervical mais peut être remplacée par une artère radiculo-médullaire issue de l'artère vertébrale et satellite de la 6 ème racine cervicale.
Les axes spinaux postérieurs sont grêles et sont alimentés par 4 à 6 artères radiculo-médullaires postérieures très fines naissant de l'artère vertébrale entre C3 et C6. 
A ce niveau, les possibilités de suppléance en cas d'occlusion d'une des artères radiculo-médullaires sont le plus souvent bonnes, ce dont témoigne la rareté des accidents médullaires observés lors des occlusions athéromateuses ou thérapeutiques de l'artère vertébrale.

REGION DORSALE ET LOMBAIRE

La vascularisation du rachis et de la moelle est assurée par les artères intercostales et lombaires issues par paires de la face dorsale de l'aorte.

 1-VASCULARISATION DU RACHIS :

 - VASCULARISATION DU CORPS VERTEBRAL : 

                   - VASCULARISATION COSTO-VERTEBRALE :

 -VASCULARISATION DE L'ARC POSTERIEURE

2-VASCULARISATION DE LA MOELLE :
Si la disposition de la vascularisation du rachis est identique sur l'ensemble du rachis dorsal et lombaire, il en est différemment de la vascularisation de la moelle où il faut distinguer à la suite de Lazorthes, deux territoires distincts dorsal supérieur et moyen et dorso-lombaire. 
 

 -DORSAL SUPERIEURE ET MOYEN (D3 À D7) :

Les artères radiculo-médullaires postérieures sont de même peu développées et en nombre variable, de 4 à 9. Celles-ci naissent de la branche dorso-spinale de l'artère intercostale, après le croisement de Ia racine nerveuse, longent sa face postérieure, puis traversent la dure-mère et se dirigent en haut et en dedans jusqu'au sillon collatéral postérieur où elles rejoignent l'axe spinal postérieur.
Il faut signaler l'existence très fréquente d'un tronc commun d'origine de la 4è ou 5è artère intercostale droite et de l'artère bronchique du lobe inférieur droit. Dans certains cas, ce tronc peut fournir l'artère radïculo-médullaire antérieure du segment dorsal et cette disposition anatomique est certainement responsable .des complications neurologiques qui ont pu être observées au décours d'une embolisation des artères bronchiques.
Enfin, parmi les variations anatomiques, il faut signaler la possibilité de vascularisation partielle ou complète du territoire dorsal supérieur par des branches de l'artère sous-claviére.

-TERRITOIRE DORSO-LOMBAIRE : 

Enfin, il faut signaler la présence d'artères radiculaires très grêles, satellites des racines lombaires, et qui pourraient assurer un rôle de suppléance pour la vascularisation du cône terminal en cas d'occlusion de l'artère d'Adamkiewicz

Les études concernant le retour veineux médullaire sont peu nombreuses. Leur disposition anatomique se rapproche de celle des artères : en effet, les veines intramédullaires se jettent dans les veines péri-médullaires antérieure et postérieure. Celles-ci se drainent dans des veines médullo-radiculaires et, de là, dans les plexus intrarachidiens.

LE RESEAU VEINEUX MEDULLAIRE
Celui-ci est formé de veines centrales qui présentent une disposition radiée et se jettent directement ou par l'intermédiaire de veines péri-médullaires horizontales dans 2 veines principales : la veine spinale antérieure et la veine spinale postérieure, dont le calibre et le trajet sont très variables, mais la disposition la plus fréquente mérite d'être signalée : 
- la veine spinale antérieure, médiane et rectiligne, chemine dans le sillon médian antérieur et draine le quart antérieur de la moelle. Cette veine apparaît continue de extrémité céphalique à extrémité caudale de la moelle ;
. - la veine spinale postérieure est sinueuse et chemine de part et d'autre de la ligne médiane, son calibre est plus important que la précédente et elle est souvent plus volumineuse au niveau du renflement lombaire ou cervical. Enfin, il faut noter qu'elle peut être dédoublée dans la région cervicale. Cette veine draine les 3/4 postérieurs et latéraux de la moelle.

VEINES EFFERENTES 
Celles-ci sont formées des veines médullo-radiculaires antérieures et postérieures en nombre variable. Habituellement, il existe 2 ou 3 veines médullo-radiculaires dans la région cervicale, une au niveau dorsal haut, une au niveau dorsal moyen, 2 au niveau du cône et 1 dans la région lombaire (veine du filum).Ces veines se jettent dans les plexus intrarachidiens en regard des trous de conjugaison.

EMBOLISATION
 
 

MECANISME

Le but de l'embolisation vertébrale est de réduire de manière significative l'hypervascularisation  liée à l'angiogénèse d'origine tumorale.
Il résulte de l'embolisation l'apparition d'une nécrose tumorale si l'ensemble des pédicules participant à la néovascularisation ont été traité.
L'intérêt est triple : 
1- Elle peut permettre par la diminution du saignement per-opératoire une prise en charge plus facile de certaine tumeurs hypervasculaires primitives du rachis ou de métastases hypervasculaires (rein, thyroïde ...) en réduisant de manière significative le saignement per-opératoire de ces lésions.
2- Par la nécrose tumorale qu'elle entraîne, l'embolisation aboutit à une diminution du syndrome de masse réalisé par l'envahissement tumoral et permet parfois une levée partielle ou complète d'une compression nerveuse au delà d'autres ressources thérapeutiques comme la chirurgie ou la radiothérapie.
3- Enfin et sans doute liée aux deux mécanismes précédent l'embolisation peut atténuer de manière significative les douleurs vertébrales liées à l'envahissement tumoral.

On peut dans certaines circonstances et notamment pour des lésions secondaires peut nombreuses ( une ou deux), et d'évolution lente joindre une chimiothérapie locale intra-artérielle en réalisant une chimioembolisation. L'intérêt ici de la chimiothérapie pour des lésions réputées chimiosensibles est d'apporter localement une concentration importante au sein de la tumeur de cytostatiques type alkylant ou anthracyclines à des doses faibles comparativement au doses injectées pour une cure IV.
De ce fait découle donc une meilleure tolérance clinique et des effets secondaires notamment hématologiques atténués.
On rappel que l'administration intra-artérielle de cytostatique doit rentrer dans le cadre de protocoles déjà utilisés et après conseil multidisciplinaire puisque ce traitement est hors cadre AMM pour les produits suscités.

TECHNIQUE

Elle est commune à l'angiographie diagnostique vertébromédullaire et partage donc ces grands principes.
Ainsi elle repose sur une parfaite connaissance de l'anatomie vasculaire artérielle et veineuse vertébromédullaire.
On aura au préalable expliqué au patient les avantages mais aussi les inconvénients et les risques de la technique.
Un bilan de coagulation, une NFS et un ionogramme sont indispensables pour éviter tous risques de saignement , d'insuffisance rénale compte tenu du volume d'iode injecté et pour s'assurer avant une éventuelle chimioembolisation l'absence de déplétion des cellules des lignées rouges ou blanches. Bien sûr une allergie aura été si nécessaire prémédiquée.
Les examens sont réalisés sous neuroleptanalgésie de préférence.
Le cathétérisme est habituellement artériel fémoral (seldinger) et l'on utilisera un introducteur adapté au calibre des sondes utilisés (5F le plus souvent). Cet introducteur permet un changement facile de sondes qui est parfois fréquent compte tenu des variations d'accès aux artères intercostales ou lombaires.
La durée du geste doit conduire à utiliser un système de rinçage en continu de l'introducteur et de tout système coaxial introduit dans le réseau vasculaire du patient au risque de migration embolique ou d'occlusion de sonde porteuses notamment des microcathéters.
Une cartographie angiographique est hautement souhaitable dans le but de repérer les artères spinales antérieure ou postérieure avant tout geste d'embolisation.
Le principe de STABILITE de la sonde au niveau d'une intercostale ou d'une lombaire est fondamental pour éviter toute migration de matériel d'occlusion vers l'aorte et ses branches.
Ainsi on adaptera le choix de la sonde à la forme des vaisseaux cathétérisés pour s'assurer d'une introduction de la sonde bien au-delà de l'ostium artériel. Si le cathétérisme reste limité on s'aidera d'un microcathéter pour atteindre le distalité de l'artère à emboliser. 

Il est impératif de respecter les artères radiculo-médullaires antérieures et postérieures.
Une fois en place une angiographie de qualité est réaliser pour s'assurer une dernière fois de l'absence de branches artérielles à destinée médullaire ou d'anastomose dangereuses.

Après chaques séquences d'embolisation un contrôle angio est nécessaire pour éliminer l'apparition d'anastomoses dangereuses qui peuvent se révéler à l'extinction du phénomène de vol d'hypervascularisation tumorale. Il est souvent nécessaire d'emboliser des deux côtés ainsi que les étages sus et sous jacent compte tenu des anastomoses transverses et cranio-caudales.

MATERIEL

Les sondes utilisées  doivent s'adapter à la configuration des branches à cathétériser.
Les plus utilisées sont les sondes dites COBRA qui peuvent avoir différentes courbures (type I, II, III ). Pour les artères lombaires basses et les branches à destinée rachidienne de l'artère hypogastrique ont peut utiliser la contre courbure de ces sondes pour les transformer en SIMMONS.

Les Microcathéters  sont parfois indispensables si l'on veut éviter tout risque de reflux .On citera le Mag 2F-3F remplacé récemment par le Magellan.
Les agents d'occlusion les plus utilisés sont les particules d'Ivalon (ultra Drivalon) calibrés en 150 -250, 250-500 microns , les Embosphères et parfois pour traiter un tronc porteur des coils libres.
L'intérêt de la numérisation est d'apporter par la soustraction une très bonne qualité d'imagerie, de réduire les doses de contraste injecté avec une réduction du temps de l'éxamen.

COMPLICATIONS

Entre des mains expérimentées ces complications sont faibles, puisque le risque majeur est l'embolisation d'une artère à destinée médullaire et que les précautions citées précédemment rendent ce risque heureusement exceptionnel.
Les autres complications sont en rapport avec le point de ponction comme l'hématome ou la fistule artério-veineuse fémoro-fémorale.
 

INDICATIONS

Elle doivent être posées dans le cadre de réunions multidisciplinaires associant cancérologues, radiothérapeutes, chirurgiens et radiologues.
Elles concernent les lésions hypervasculaires secondaires comme les métastases de cancers thyroïdiens, rénaux, mélanomes ou de phéochromocytomes.

Elles peuvent aussi concerner des lésions primitives réputées hémorragiques au cours des abords chirurgicaux (Tumeurs à cellules géantes, angiomes vertébraux, ostéoblastomes bénins, kystes anévrysmaux).

Le but de l'angiographie est alors de démontrer l'hypervascularisation, de localiser les axes spinaux antérieurs et de permettre enfin l'embolisation.