LA SYMPATHOLYSE THORACIQUE ET LOMBAIRE

Ces techniques, déjà employée depuis une quarantaine d'années dans le traitement des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs pour le niveau lombaire, trouve un regain d'actualité depuis l'apparition de la tomodensitométrie qui permet une plus grande sûreté du geste thérapeutique notamment dans les indications qui nous intéressent.
 
 

TECHNIQUE

La chaîne sympathique lombaire présente une situation antéro-latérale au corps vertébral en dedans du muscle psoas et en arrière de l'aorte et de la veine cave.
La chaîne sympathique lombaire située dans l'espace graisseux rétropéritonéal n'est pas visualisée elle-même, son emplacement est facilement repérable : en avant de la courbure antérolatérale du rachis, en avant de la face antérieure du psoas, en dedans de l'uretère, et, en arrière de la veine cave inférieure à droite et de l'aorte à gauche. Cet espace est rétréci au niveau de L2, plus élargi au niveau de L4.
La chaîne sympathique est abordée, d'abord au niveau de L2, par voie postérolatérale, le repère métallique choisi comme point d'entrée cutanée doit permettre à l'aiguille d'éviter l'apophyse transverse, le corps vertébral, le rein, l'uretère les structures digestives. 
La tomodensitométrie permet d'évaluer l'obliquité de l'aiguille par rapport au plan cutané, et la profondeur de l'injection.
Les niveaux L1-L2 et L3-L4  sont ponctionnés.
On évalue comme toujours l'espace de diffusion de 3 cc de xylocaïne dilué avec du produit de contraste. Celui-ci doit rester dans le rétropéritoine et ne pas diffuser dans la gaine du psoas par exemple.
Ensuite 5 à 10 cc d'éthanol sont injectés à chaque niveau. Un seul côté ne pourra bénéficier de ce geste et il faut attendre 6 à 8 semaines avant de traiter le côté opposé pour diminuer le risque d'hypotension orthostatique.
L'éthanolisation rétropéritonéale est habituellement indolore, une sensation de chaleur immédiate, dans le membre inférieur intéressé, peut être ressentie par le patient.
L'intervention dure environ 30 à 40 minutes.
 
 

LES COMPLICATIONS

Les complications possibles de la neurolyse de la chaîne sympathique thoracique sont le pneumothorax et l'hémorragie par ponction d'une artère intercostale, une blessure du nerf à sont émergence du trou de conjugaison si le biseau de l'aiguille est placé plus haut que recommandé, une injection intra-vasculaire d'éthanol ou de xylocaïne ou une diffusion sous arachnoïdienne intracanalaire de l'éthanol .
Les complications possibles de la neurolyse de la chaîne sympathique lombaire sont l'injection d'éthanol intravasculaire, dans un disque intervertébral, dans le canal vertébral au contact des uretères ou des organes avoisinants.
L'autre complication majeure est la névralgie génito-fémorale causée par la diffusion d'éthanol au contact du nerf le long de la gaine du psoas.
L'ensemble de ces complications ont été le lot des neurolyses sous contrôle scopique et sont évitées aujourd'hui par un contrôle TDM rigoureux pré, per et post neurolyse.
 
 

INDICATIONS

Le bloc neurolytique de la chaîne sympathique de T2 à T8 est indiquée chez des patients atteints par un processus tumoral atteignant les 2/3 supérieur du médiastin postérieur (ex : cancer oesophagien, pulmonaire avec extension médiastinale) et présentant des douleurs résistantes aux traitements antalgiques.

Le bloc neurolytique de la chaîne sympathique lombaire est indiqué dans les douleurs de type ténesme, celles liées au cancer des viscères pelviens ou aux infiltrations ganglionnaires métastatique du rétropéritoine lombaire. 
 
 

Les voies nociceptives provenant du col cervical et de l'utérus empruntent la chaîne sympathique lombaire. Ainsi dans le cadre de douleurs réfractaires d'origine utérines une sympatholyse bilatérale peut être indiquée.

CONCLUSION

La simplicité de cette méthode pratiquée sans prémédication, en ambulatoire, permet d'éviter au patient l'anesthésie générale, le traumatisme du geste chirurgical et les complications de décubitus d'une hospitalisation.
Enfin, l'économie réalisée par rapport à la sympathectomie chirurgicale est importante.